Современные проблемы медикаментозного лечения синдрома сухого глаза

В Украине проблема повышения эффективности диагностики и лечения пациентов с синдромом сухого глаза (ССГ) на сегодняшний день остается одной из актуальных, поскольку распространенность ССГ среди людей в возрасте старше 40 лет составляет 15 %, а в возрасте 55–75 лет – 17 % в общей популяции [10]. У детей ССГ встречается значительно реже (3–8 %), однако с каждым годом отмечается неуклонный рост этого заболевания, что является важной клинической проблемой детского офтальмолога [7]. В то же время, по последним данным, 80–90 % всех страдающих аллергией имеют поражения глаз [6; 9]. Одно из основных клинических проявлений аллергических поражений глаз – нарушение слезообразования либо в форме слезотечения, либо в виде недостатка слезы [5; 6]. Кроме того, высокие показатели распространенности ССГ среди больных глаукомой (55–80 %), трудности ранней, своевременной диагностики и серьезный прогноз при сочетании этих заболеваний вызывают постоянное внимание к этому вопросу как ученых, так и практических офтальмологов [7].

 

Авторы:

Сергей Рыков, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика, заслуженный врач Украины

Ирина Шаргородская, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры офтальмологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика

Дарья Гурская, врач-офтальмолог Киевской городской клинической офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза»

Наталья Качалова, врач – детский офтальмолог филиала № 2 КНП «Консультативно-диагностический центр» Святошинского района города Киева

 

Несмотря на актуальность проблемы, доступность и простоту новейших методов диагностики, существенное пополнение арсенала современных медикаментозных средств для лечения ССГ, в Украине до настоящего времени не существует единого научно обоснованного и законодательно утвержденного алгоритма обследования, а также унифицированного клинического протокола лечения пациентов с ССГ.

Остается еще достаточно много неясных и противоречивых положений как в вопросах патогенеза ССГ, так и в вопросах изучения современных методов исследования слезной пленки и поверхности глазного яблока. Не решена проблема формулировки показаний к началу лечения заболевания, поскольку определить четкую границу между сухостью глаза, которая иногда проявляется в обычной повседневной жизни у здоровых пациентов, и состояниями, требующими обязательного лечения, невозможно. Кроме того, постоянно увеличивающийся запас медикаментозных средств не способен полностью излечить заболевание, а, как правило, всего лишь затормаживает развитие тяжелых стадий процесса.

Основная проблема лечения пациентов с ССГ заключается в том, что заболеванию присуще многообразие его проявлений. У одних пациентов эта патология проявляется незначительными и нечастыми жалобами, у других протекает как тяжелый, изнуряющий и угрожающий здоровью глаза воспалительный процесс [7]. В то же время многие препараты, предназначенные для борьбы с ССГ, необходимо начинать использовать уже на стадии минимальных проявлений. Начальная терапия, воздействующая на слезообразующий аппарат путем коррекции слезной пленки на самом раннем этапе, существенно снижает риск перехода начальных стадий процесса в развитые стадии, которые несут значительную опасность для органа зрения [6; 7]. Однако встречающиеся местные побочные реакции на слезозаместительные препараты будут доставлять пациенту еще большие беспокойства, чем сами симптомы заболевания. До конца остаются не изученными основные факторы, определяющие непереносимость, побочные действия многих офтальмологических средств, механизмы паталогического влияния на глазную поверхность и процессы, запускаемые под их воздействием [1; 4]. Доказано влияние возраста и сопутствующей патологии на изменения фармакокинетики лекарственных средств [1]. Тем не менее, ряд фармакодинамических, токсических, фармакогенетических, иммунологических и других побочных действий офтальмологических препаратов требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, разработка, исследование и клиническое внедрение новых форм слезозаместительных препаратов актуальны для практической офтальмологии.

Цель исследования – оценка возможной эффективности применения слезозаменителей, а именно глазных капель EYE-t Ektoin 0,5 % и EYE-t Ektoin Pro 2 %, при синдроме сухого глаза и аллергических конъюнктивитах.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие 40 пациентов (80 глаз) с ССГ, которые находились на диспансерном наблюдении и лечении в Киевской городской клинической офтальмологической больнице «Центр микрохирургии глаза» и филиале № 2 КНП «Консультативно-диагностический центр» г. Киева. Среди пациентов было 13 (32,5 %) мужчин, 15 (37,5 %) женщин (средний возраст – 42 4 года) и 12 детей (30,0 %) в возрасте от 5 до 10 лет. По степени тяжести заболевания пациенты были разделены следующим образом: І степень ССГ была выявлена на 52 глазах (65,0 %), ІІ степень – на 22 глазах (27,5 %) и ІІІ степень – на 6 глазах (7,5 %). Среди сопутствующей патологии у 32 пациентов (80,0 %) встречались аномалии рефракции, у 12 пациентов (30,0 %) – аллергические конъюнктивиты, у 4 пациентов (10,0 %) – глаукома. Все пациенты были осведомлены о характере исследования и подписали информированное согласие на участие в нем.

Принцип распределения пациентов по группам заключался в следующем: в первую группу вошли 14 пациентов (28 глаз) из 45 волонтеров – офисные работники, у которых при проведении первичного скрининга был диагностирован ССГ разной степени тяжести. В качестве лечения им было рекомендовано двукратные ежедневные инстилляции глазных капель EYE-t Ektoin 0,5 % в одноразовых стрип-упаковках по 0,5 мл.

Во вторую группу были включены 14 пациентов (28 глаз) из 30 волонтеров – парикмахеры, у которых первичный скрининг также показал наличие ССГ разной степени тяжести. Этим пациентам в качестве лечения назначались трехкратные ежедневные инстилляции глазных капель EYE-t Ektoin 0,5 % в одноразовых стрип-упаковках по 0,5 мл.

В третью группу вошли 12 детей (24 глаза), у которых был диагностирован аллергический конъюнктивит. В качестве инициальной монотерапии они получали глазные капли EYE-t Ektoin 2 % в одноразовых стрип-упаковках по 1 капле 4 раза в день.

Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование в динамике, включавшее: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию (Topcon, Japan), статистическую периметрию (Humphrey 750I, Zeiss), оптическую когерентную томографию (OCT Visante, Zeiss). Анализ осмолярности слезной жидкости осуществляли с использованием прибора TearLab (TearLab Corporation, USA) по стандартной методике дважды, в начале и в конце исследования. Кроме того, всем пациентам выполнялись диагностические пробы: тест Ширмера (по стандартной методике с применением тест-полосок), проба Норна, флюоресцеиновый и Lipkof тесты. Также проводилось анкетирование пациентов с оценкой жалоб по четырехбалльной шкале, где 0 баллов – отсутствие признака; 1 балл – едва уловимые проявления; 2 балла – отчетливые проявления; 3 балла – резко выраженные проявления признака. Для анализа местного иммунитета использовали способ цитологического исследования конъюнктивы. Для исследования гуморальных звеньев местного иммунитета изучали содержание иммуноглобулинов в слезе иммуноферментным методом. Срок наблюдения за пациентами составил: два месяца в первой и второй группах, три месяца – в третьей группе. Обследование пациентов проводилось один раз в неделю. Полученные результаты статистически обрабатывались с помощью программы Microsoft Office Excel 2010, статистическое программное обеспечение SPSS.

Результаты. Данные, полученные при обследовании всех пациентов, представлены в таблицах 1–6.

 

 

 

 

Таблица 1

Величины показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки

у пациентов, получавших инстилляции EYE-t Ektoin 0,5 %

Функциональные показатели

Пациенты, получавшие инстилляции EYE-t Ektoin 0,5 %

І группа, n = 28

ІІ группа, n = 28

Исходный

M + m

Через 2 месяца

M + m

Исходный

M + m

Через 2 месяца

M + m

Время разрыва слезной пленки, с

9,31 ± 2,3

11,7 ± 1,5 *

8,36 ± 2,4

12,18 ± 1,4 *

Количество основной слезопродукции, мм

8,64 ± 2,01

11,48 ± 2,12 *

9,13 ± 2,3

12,02 ± 2,1 *

Тест Lipkof, баллы

3,58 ± 0,4

1,8 ± 0,2 *

 

3,91 ± 0,3

 

0,85 ± 0,2 *

Флюоресцеиновый тест, баллы

4,9 ± 0,2

1,7 ± 0,2 *

6,8 ± 0,4

1,2 ± 0,2 *

 

* – коэффициент достоверности, р < 0,05

Таблица 2

Величины показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки

у пациентов, получавших инстилляции EYE-t Ektoin 2,0 %

Функциональные показатели

Пациенты, получавшие инстилляции

EYE-t Ektoin 2,0 %

ІІІ группа, n = 24

Исходный

M + m

Через 2 месяца

M + m

Время разрыва слезной пленки, с

7,63 ± 2,19

13,1 ± 1,6 *

Количество основной слезопродукции, мм

8,95 ± 2,04

12,73 ± 2,12 *

Тест Lipkof, баллы

3,81 ± 0,3

1,1 ± 0,2 *

Флюоресцеиновый тест, баллы

9,8 ± 0,2

1,3 ± 0,3 *

 

* – коэффициент достоверности, р < 0,05

Таблица 3

Концентрация иммуноглобулинов А и М в слезе пациентов с аллергическими конъюнктивитами до и во время лечения

Показатели

Пациенты, получавшие инстилляции

EYE-t Ektoin 2,0 %

ІІІ группа, n = 24

Исходный

M + m

Через 3 месяца

M + m

Концентрация IgA в слезе (г/л)

2,1 ± 0,26

3,7 ± 0,29 *

Концентрация IgM в слезе (г/л)

2,19 ± 0,24

3,2 ± 0,25 *

Концентрация лизоцима слезы (г/л)

2,2 ± 0,21

3,9 ± 0,22 *

Концентрация ЦИК слезы (г/л)

2,86 ± 0,04

2,31 ± 0,03 **

 

* – коэффициент достоверности, р < 0,05

** – коэффициент достоверности, р < 0,01

 

 

 

 

Таблица 4

Результаты подсчета клеток в лейкоцитарной формуле мазков-отпечатков конъюнктивы пациентов с аллергическими конъюнктивитами

до и во время лечения

Типы клеток в мазках

конъюнктивы

Пациенты, получавшие инстилляции

EYE-t Ektoin 2,0 %

ІІІ группа, n = 24

Исходный

M + m

Через 3 месяца

M + m

Лимфоциты

72,43 ± 5,2 %

79,8 ± 6,4 % *

Сегментоядерные нейтрофилы

27,5 ± 3,4 %

20,1 ± 3,3 % *

 

* – коэффициент достоверности, р < 0,001

 

Таблица 5

Результаты подсчета клеток в мазках-отпечатках конъюнктивы пациентов

с аллергическими конъюнктивитами до и во время лечения

Типы клеток в мазках

конъюнктивы

Пациенты, получавшие инстилляции

EYE-t Ektoin 2,0 %

ІІІ группа, n = 24

Исходный

M + m

Через 3 месяца

M + m

Эпителиоциты

98,3 %

92,1 %

Лейкоциты

1,7 ± 0,2 %

7,9 ± 0,3 % *

 

* – коэффициент достоверности, р < 0,001

 

Таблица 6

Величины показателей внутриглазного давления и осмолярности слезной жидкости у пациентов до и во время лечения

Пациенты

Уровень ВГД,

mm Hg

Уровень осмолярности слезной жидкости, mosm/L

Исходный

M + m

Через 2 месяца

M + m

Исходный

M + m

Через 2 месяца

M + m

Осм

Всего, n = 80

20,7 + 1,4

14,2 + 1,3 *

322,6 + 3,1

311,8 + 3,2 *

-10,8 *

Первая группа, n = 28

18,8 + 1,2

16,3 + 1,6 *

318,5 + 3,8

307,1 +3,5 *

-11,4 *

Вторая группа, n = 28

19,2 + 1,3

13,1 + 1,2 *

323,8 + 3,4

311,6 + 3,6 *

-12,2 *

Третья группа, n = 24

19,9 + 1,1

12,5 1,4 *

329,3 + 3,7

315,6 + 4,2 *

-13,7 *

* – коэффициент достоверности, р < 0,05

 

При анализе результатов исследований обращают на себя внимание следующие особенности: симптомы дискомфорта, нестабильность слезной пленки, увеличение осмолярности слезы и признаки воспаления глазной поверхности были выявлены у всех пациентов (табл. 1–6).

При сравнении результатов исследования у пациентов первой и второй групп необходимо отметить, что по данным проведенного анкетирования и функциональных тестов нарушение слезопродукции выявлено у пациентов обеих групп, однако в большей степени у пациентов второй группы (табл. 1). Учитывая признаки большего дефицита липидного слоя слезной пленки, а также принимая во внимание патогенетические причины синдрома сухого глаза и степени тяжести заболевания у пациентов первой и второй групп, в качестве терапии был выбран препарат жидкостного типа в безконсервантной форме EYE-t Ektoin 0,5 % (глазные капли в одноразовых стрип-упаковках по 0,5 мл), который у пациентов первой группы применялся дважды в день, а пациентам второй группы были назначены трехкратные ежедневные инстилляции этого препарата.

Согласно данным анкетирования, до начала лечения общий балл клинических признаков у пациентов первой и второй групп в среднем равнялся 12-ти и 14-ти. Через два месяца терапии средний балл снижался до 1-го и 2-х соответственно (р < 0,05).

Результаты теста Ширмера (табл. 1) до начала терапии у пациентов первой группы в среднем были равны 8,64 мм, а у пациентов второй группы – 9,13 мм. Через два месяца применения капель EYE-t Ektoin 0,5 % у пациентов первой группы эти показатели соответствовали 11,48 мм, а у пациентов второй группы – 12,02 мм (р < 0,05).

Результаты пробы Норна (табл. 1) продемонстрировали нестабильность слезной пленки у пациентов обеих групп разной степени выраженности. Время разрыва слезной пленки до начала терапии в первой группе составляло в среднем 9,31 с, во второй группе – 8,36 с. После лечения этот показатель равнялся в первой группе 11,7 с, а во второй группе – 12,18 с (р < 0,05).

Результаты флюоресцеинового теста (табл. 1) до проведения терапии у пациентов первой группы в среднем составили 4,9 балла, а у пациентов второй группы – 6,8 балла. После лечения в первой группе сумма баллов была равна в среднем 1,7, во второй группе – 1,2 балла соответственно (р < 0,05).

Согласно современным исследованиям, проба Норна прямо коррелирует с флюоресцеиновым тестом и в большей степени отражает тяжесть поражения глазной поверхности, чем тест Ширмера [6; 13]. Наши исследования также установили достоверную прямую сильную корреляцию между пробой Норна и флюоресцеиновым тестом у всех пациентов первой и второй групп (r = 0,85 и r = 0,89 соответственно, p < 0,05).

Результаты теста Lipkof у пациентов первой и второй групп (табл. 1) до начала терапии в среднем составили 3,58 и 3,91 балла, а через два месяца лечения – 1,8 и 0,85 балла соответственно (р < 0,05).

Интересными оказались результаты проведенного анкетирования и функциональных тестов у пациентов третьей группы, которые определили нарушение слезопродукции при аллергическом конъюнктивите у всех обследованных. Учитывая современные требования к выбору слезозаменителей для купирования нарушений слезообразования при аллергических конъюнктивитах [6] (быстрое облегчение симптомов, образование тонкой защитной пленки в течение короткого времени, быстрая эвакуация лишней порции препарата после инстилляции, снижение вязкости слезной пленки, полное вымывание аллергена с глазной поверхности, безконсервантная форма препарата), у пациентов третьей группы предпочтение было отдано препарату жидкостного типа без трансформирующего эффекта и консервантов – глазным каплям EYE-t Ektoin 2 % в одноразовых стрип-упаковках по 0,5 мл.

До начала лечения, по данным анкет, общая оценка клинических жалоб у пациентов третьей группы в среднем равнялась 16 баллам, а через два месяца терапии – 3 баллам (р < 0,05).

Результаты теста Ширмера (табл. 2) до начала терапии в среднем составили 8,95 мм, а через два месяца лечения – 12,73 мм (р < 0,05).

По результатам пробы Норна (табл. 2) выявлено нестабильность слезной пленки у всех пациентов третьей группы. Время разрыва слезной пленки до лечения равнялось в среднем 7,63 с, после лечения – 13,1 с (р < 0,05).

Флюоресцеиновый тест (табл. 2) выявил на поверхности роговицы точечные дефекты – микроэрозии. До проведения терапии в целом по третьей группе пациентов результаты теста составили в среднем 9,8 балла, после лечения – 1,3 балла (р < 0,05). Кроме того, исследования также установили достоверную прямую корреляцию между пробой Норна и флюоресцеиновым тестом у всех пациентов третьей группы (r = 0,88, p < 0,05).

Результаты теста Lipkof в третьей группе пациентов (табл. 2) до начала терапии в среднем составили 3,81 балла, а через два месяца лечения – 1,1 балла (р < 0,05).

Также во время исследования у пациентов третьей группы проводилось изучение клеточных и гуморальных звеньев местного иммунитета (табл. 3–5).

Результаты исследования гуморального звена местного иммунитета пациентов третьей группы до и после лечения представлены концентрацией IgA и IgM, лизоцима и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) слезы (табл. 3). До проводимой терапии концентрация IgA и IgM в слезе в среднем составила 2,1 0,26 г/л и 2,19 + 0,24 г/л соответственно. Концентрации лизоцима и ЦИК слезы в среднем равнялись 2,2 + 0,21 г/л и 2,86 + 0,04 г/л.

Результаты исследования клеточного звена местного иммунитета пациентов третьей группы до и после лечения приведены в таблицах 4 и 5. До начала терапии в цитологической картине мазков-отпечатков конъюнктивы выявлено значительное превалирование лимфоцитов над сегментоядерными нейтрофилами. В мазках-отпечатках подсчитывали на 100 клеток единичные клетки субпопуляции лейкоцитов. В образцах на 100 лейкоцитов лимфоцитов в среднем было 72,43 5,2 %; на 100 лейкоцитов сегментоядерных нейтрофилов – 27,5 3,4 %. Количество эпителиальных клеток на 100 клеток составило в среднем 98,3 %. Лейкоцитов было в среднем 1,7 + 0,2 %. После применения капель EYE-t Ektoin 2 % наблюдались изменения в клеточных реакциях местного иммунитета. Лечение способствовало сохранению лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации конъюнктивы. Количество лейкоцитов в мазках-отпечатках увеличилось – 7,9 + 0,3 % (р < 0,001). Кроме того, возросло количество лимфоцитов в мазках-отпечатках – 79,8 6,4 % (р < 0,001).

При исследовании гуморального звена местного иммунитета также выявлена подобная закономерность (табл. 3). После лечения концентрация IgA и IgM в слезе увеличилась и в среднем составила 3,7 0,29 г/л и 3,2 0,25 г/л соответственно (р < 0,05). Концентрация лизоцима слезы также в среднем увеличилась до 3,9 0,22 г/л (р < 0,05), ЦИК слезы уменьшились до 2,31 0,03 г/л (р < 0,01).

Следует обратить внимание на тот факт, что осмолярность слезы в целом по группам была достоверно выше нормы и перед лечением равнялась 322,6 3,1 mosm/L, что свидетельствовало о наличии воспаления глазной поверхности у всех пациентов. Кроме того, вызывает особый интерес то обстоятельство, что в целом по группам пациентов значения осмолярности слезной жидкости и уровень внутриглазного давления (ВГД) в начале исследования были достоверно выше (r = 0,91, p < 0,05) по сравнению с этими же показателями в конце исследования (r = 0,87, p < 0,05) (табл. 6). Установлена достоверная корреляция между уровнем осмолярности слезной жидкости и уровнем ВГД у всех пациентов (r = 0,89, p < 0,05). Наиболее существенное снижение уровня осмолярности слезной жидкости (табл. 6), коррелирующее с уровнем ВГД, было отмечено у пациентов третьей группы (∆Осм = -13,7 mosm/L, r = 0,88, p < 0,05). У пациентов первой и второй групп также определялось достоверное снижение уровня осмолярности слезной жидкости в процессе проводимой терапии, но в меньшей степени (∆Осм = -11,4 и -12,2 mosm/L соответственно, p < 0,05), которое также коррелировало с уровнем ВГД (r = 0,86, r = 0,87, p < 0,05).

Кроме того, следует отметить, что на протяжении всего срока наблюдения зрительные функции у пациентов всех групп оставались стабильными.

Обсуждение. Согласно современным представлениям, синдром сухого глаза – многофакторное заболевание слезного аппарата и поверхности глазного яблока, которое характеризуется появлением симптомов дискомфорта, нарушением зрения, нестабильностью слезной пленки, возможностью повреждения поверхности глазного яблока [4–7; 13]. Это заболевание сопровождается повышением осмолярности слезы и воспалением глазной поверхности, при котором, как правило, происходит сдвиг pH в щелочную сторону [7; 10; 13]. В связи с недостаточностью выработки слезы или избыточным ее испарением нарушается стабильность слезной пленки, что в конечном итоге приводит к повреждению в области открытой части поверхности глазного яблока. ССГ относится к категории различных нарушений функциональных резервов и защитных механизмов поверхности глаза, приводящих к нестабильности слезной пленки при открытом глазу [11].

Слезная пленка представляет собой довольно сложную структуру. Для оптимального выполнения защитной функции глазной поверхности ее компоненты должны быть в достаточном количестве, иметь определенные свойства и надлежащим образом взаимодействовать между собой [7]. Усиленное испарение слезы с поверхности глаза усугубляет симптомы ССГ. Сухой жаркий климат, дополнительная вентиляция из-за работы кондиционера и других бытовых приборов (например, фена), химические раздражители увеличивают испарение слезы и стимулируют повреждение глазной поверхности. Кроме того, длительная работа за компьютером и чтение приводят к уменьшению мигательных движений в среднем в 5 раз [7]. Также пусковым механизмом для усиленного испарения слезы служат электромагнитные излучения от «офисной аппаратуры» [3]. Наши исследования показали, что среди обследованных волонтеров 31,1 % офисных работников и 46,67% парикмахеров имели ССГ разной степени тяжести.

Как подтверждают исследования ряда авторов [5–7; 10; 13], испарение слезы увеличивается в основном из-за дефицита липидного компонента. Липиды, которые вырабатываются мейбомиевыми железами, предотвращают испаряемость слезной пленки с поверхности глаза, а также протекание слезы через край века. Внешняя липидная фракция слезной пленки служит барьером для различных аэрозолей, в том числе инфекционной природы, обеспечивает поверхностное натяжение и является оптической границей. Секреция мейбомиевых желез напрямую связана с морганием [7]. Очень важно, чтобы мейбомиевые железы вырабатывали свой секрет перед передним краем слезного мениска; не в толще и не далеко от слезного мениска, а ровно по его переднему краю. В настоящее время установлено, что наиболее частой причиной ССГ является дефицит липидного слоя слезной пленки, который встречается в 75 % всех случаев [5–7; 10; 13]. Наши исследования также подтвердили этот факт, показатели пробы Норна были патологичными у всех групп пациентов.

В случае наличия сопутствующей патологии (системные заболевания соединительной ткани, ревматические поражения, аллергия, эндокринные заболевания), как правило, имеет место более тяжелая форма ССГ [7; 8; 10]. В нашем исследовании у пациентов третьей группы, в которую были включены дети с ревматоидными заболеваниями и явлениями аллергического конъюнктивита, результаты проведенного анкетирования и функциональных тестов показали достоверно большие нарушения слезопродукции по сравнению с пациентами первой и второй групп.

Таким образом, патогенетически обоснованным и корректным является применение препаратов, которые обеспечивают стабильность клеточной мембраны, стабилизируют липидный слой слезной пленки путем повышения гидрофильности липидных компонентов и связывания наружного липидного слоя с внутренним водным слоем. Кроме того, необходимо, чтобы препарат увеличивал гидратацию глазной поверхности путем образования большого числа водородных связей.

Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки – основное направление в лечении больных с ССГ. На практике оно включает использование искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и гелей; создание условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости; стимулирование слезопродукции [3; 5–7]. Не следует также забывать, что одним из новых подходов к лечению ССГ выступает осмопротекция, которая обеспечивает сохранение клеточной целостности путем противодействия эффектам гиперосмолярности. По данным современной литературы [3; 7; 12], осмолярность слезы – лучший метод диагностики при ССГ. Как показали исследования, анализ осмолярности слезной жидкости относится к тестам с наибольшей предикативной ценностью (73 % специфичности) по сравнению с тестом Ширмера (51 %), пробой Норна (45 %), диагностическим окрашиванием конъюнктивы и роговицы (54 % и 60 % соответственно) [12]. Включение определения осмолярности слезы в рутинный протокол скрининга ССГ позволило рефракционным хирургам минимизировать осложнения, связанные с этим заболеванием, после рефракционной лазерной хирургии [3; 12]. Осмопротекторы защищают эпителиальные клетки роговицы от негативного влияния гипертонической слезы и обеспечивают их гидратацию. Соответственно, патогенетически оправданным является применение для лечения ССГ препаратов, нормализующих осмолярность слезной жидкости, способствующих защите клеток от стресса и гибели в гипертонической слезной среде, уменьшающих процессы воспаления и стимулирующих выработку полноценной слезы.

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что капли EYE-t Ektoin 0,5 % и EYE-t Ektoin Pro 2 % восстанавливают слезную пленку, увеличивая гидратацию глазной поверхности, стабилизируют липидный слой слезной пленки и снижают осмолярность слезной жидкости.

Не следует забывать, что, кроме всего, нормальная слезная пленка содержит противомикробные белки, факторы роста, супрессоры воспаления, растворимые муцины и электролиты. При хроническом ССГ уменьшается количество некоторых белков, факторов роста, нарушается баланс протеаз и цитокинов. При активизации протеаз разрушается внеклеточный матрикс и клеточные соединения, повышается осмолярность слезной жидкости [3; 8]. При нарушении структуры слезной пленки включаются провоспалительные факторы, далее активируются дендритные клетки, которые начинают предоставлять материал Т-клеткам, и производится значительное количество цитокинов, что приводит к еще большей активации Т-клеток. В конечном итоге возникает воспалительный процесс, который в дальнейшем становится причиной ремоделирования глазной поверхности – нарушается структура эпителия, теряются бокаловидные клетки, продуцирующие муциновый слой слезной пленки. Таким образом, имеет место ситуация, при которой воспалительный процесс связан с синдромом сухого глаза, а синдром сухого глаза связан с воспалительным процессом [3; 5; 8–10]. И все эти механизмы обеспечивает иммунологическая система, связанная с поверхностью глаза. Учитывая данные факты, безусловной является необходимость в местной иммунокоррекции при лечении ССГ.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что препарат EYE-t Ektoin Pro 2 % улучшает показатели клеточного и гуморального звена местного иммунитета, стабилизирует клеточную мембрану и снижает степень воспаления, стимулирует репаративные процессы роговицы и конъюнктивы. Слезозаместительная терапия способствует профилактике формирования вторичного синдрома сухого глаза при аллергическом конъюнктивите.

Кроме всего прочего, хорошая переносимость (отсутствие отрицательного влияния консервантов) и возможность использования при ношении контактных линз также являются одними из обязательных требований к слезозаменителям нового поколения [2; 3]. Как правило, в состав офтальмологических препаратов в качестве консерванта входит хлорид бензалкониума (БAХ). С одной стороны, он улучшает потребительские свойства препарата, с другой – патологически действует на слезную пленку, расщепляя ее, разрыхляя липидный слой, усиливая испарение воды, вследствие чего повреждается поверхность глаза. В результате ССГ еще более усугубляется. Выраженность побочных эффектов консервантов зависит от вида и концентрации консерванта, длительности лечения и частоты применения препарата, состояния эпителия конъюнктивы и роговицы [1; 9; 11].

Таким образом, оптимальной будет терапия эффективным слезозаменителем в безконсервантной форме и с хорошим профилем безопасности, которая улучшит качество жизни пациентов, гарантировано сохранит их приверженность предписанному врачебному назначению (complains). Такие качества препарата сделают возможным применение его без возрастных ограничений, а также использование при ношении контактных линз.

Выводы. В заключение следует подчеркнуть, что выбор препарата для терапии синдрома сухого глаза должен проводиться с учетом патогенетических причин, степени тяжести заболевания, сопутствующих ксерозу изменений передней поверхности глаза и индивидуальных особенностей переноси