ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ВТОРИННОГО СИНДРОМУ СУХОГО ОКА ПРИ ПАТОЛОГІЇ ПЕРЕДНЬОЇ ПОВЕРХНІ ОЧНОГО ЯБЛУКА

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця

Кафедра офтальмології (Київ, Україна)

Д-р мед. наук, проф. Вітовська О. П., канд. мед. наук Куриліна О. І., канд. мед. наук Кірєєв В. В., Чурюмов Д. С.

 

Актуальність. Упродовж останнього десятиліття у світовій офтальмології зростає інтерес до проблем діагностики й лікування вторинного синдрому сухого ока (ССО). Наявність ССО істотно впливає на якість життя та працездатність пацієнтів, і понад чверть хворих офтальмологічного профілю озвучують скарги, характерні для цього захворювання. У більшості випадків у пацієнтів не істинний ССО (системно-органний синдром), а вторинний синдром, спричинений різноманітністю факторів та їхніх комбінацій, таких як: вплив зовнішнього середовища, перенесені запальні захворювання (хронічні блефарити, травматичні ерозії рогівки, кератити різної етіології тощо), носіння контактних лінз, прийом деяких лікарських засобів (антихолінергічних та антигістамінних препаратів, альфа- і бета-блокаторів, нейролептиків та ін.), зокрема й очних крапель, до складу яких входять консерванти.

Часто захворювання розвивається внаслідок пошкоджень поверхні ока з подальшою запальною реакцією. Так, ознаки сухого ока виявлялися при носінні контактних лінз у 21 % пацієнтів, при блефарокон’юнктивітах – у 87 %, аденовірусній інфекції очей – у 80 %. В основі розвитку вторинного ССО лежить кілька взаємопов’язаних механізмів, ключовими з яких є: зниження сльозопродукції, підвищення осмолярності слізної рідини, зменшення кількості келихоподібних клітин і порушення прекорнеальної слізної плівки.

Нині доведено, що в більшості випадків патогенетичну основу розвитку ССО становить запалення. Запальна реакція тканин очної поверхні призводить до гіперосмолярності слізної рідини, яка виникає внаслідок зниження продукції або підвищення випаровуваності сльози. Далі відбувається вивільнення медіаторів запалення в слізній плівці. Вони, своєю чергою, пошкоджують епітелій очної поверхні і запускають апоптоз келихоподібних клітин, у результаті чого зменшується кількість муцину у складі слізної рідини. Дефіцит муцину ще більше знижує стабільність слізної плівки, і патологічний процес набуває хронічного перебігу. В основі оновлення слізної плівки лежить періодичне порушення її цілісності, що призводить до фрагментарного оголення епітелію рогівки.

Випаровування слізної плівки відбувається із зовнішньої її поверхні. Сповільненню цього процесу слугує ліпідний шар. Ось чому не менш важливим елементом у патологічному ланцюзі є стан ліпідного шару. Нестабільність у його структурі призводить до висихання епітелію рогівки. Він також бере участь у підтриманні прозорості рогівки і діє як захисний бар’єр проти мікробів і чужорідних частинок. Ліпідний шар має двошарову структуру: верхній підшар – неполярні ліпіди, які контактують із повітрям, і нижній – полярні ліпіди, що діють як поверхнево-активна речовина. Верхній підшар складається з гідрофобних ліпідів, що утворюють покриття й ущільнення основної водної частини слізної рідини, і відіграє велику роль у запобіганні випаровуванню рідини, оскільки ліпідні плівки мають низьку проникність для парів води залежно від товщини і складу останньої. Нестабільність випаровування слізної рідини при пошкодженні рогівки призводить до запальної реакції, уповільнення регенерації епітелію та розвитку вторинного синдрому сухого ока.

Актуальним стає пошук адекватного лікування у формі очних крапель, які мали б протизапальну дію і могли одночасно загоювати, живити, зміцнювати та зволожувати тканини поверхні очного яблука.

У цьому аспекті становлять інтерес молекули ектоїну. Ектоїн (1,4,5,6-тетрагідро-2-метил-4-піримідинкарбонова кислота) – органічна речовина, яка належить до групи сумісних розчинів і є низькомолекулярним з’єднанням. Амфотерні молекули ектоїну мають сильну здатність до зв’язування води – ефект флюїдизації. Ектоїн синтезують і секретують аеробні хемогетеротрофні й галофільні/галотолерантні бактерії у відповідь на несприятливі умови навколишнього середовища (екстремальні температури, надмірна сухість і висока солоність). Ці розчини виконують функцію не тільки осмопротекторів, а й стабілізаторів біомолекул, таких як білки, нуклеїнові кислоти та біомембрани.

Мета дослідження – оцінити клінічну ефективність очних крапель EYE-t® Ektoin Pro 2 % (Farmaplant Fabrikation Chemischer Produkte GmbH, уповноважений представник в Україні – ТОВ «Фармаплант Україна») у лікуванні травматичних ушкоджень поверхні ока і вторинного синдрому сухого ока.

Матеріал і методи дослідження. Дослідження проведено очними краплями, які містять 2 % ізоосмотичний розчин ектоїну. Додаткові компоненти очних крапель – хлорид натрію, вода, цитратний буфер.

Групу спостереження становили 75 пацієнтів (150 очей) віком від 18 до 40 років (середній вік – 21 ± 0,6 року). Серед них – 45 чоловіків і 30 жінок. Усі пацієнти були розділені на три групи залежно від тяжкості перебігу та причинних факторів захворювання й отримували очні краплі EYE-t® Ektoin Pro 2 % у вигляді інстиляцій як базову або додаткову терапію.

Результати. У нашому дослідженні використано три діагностичних складники: скарги хворого, біомікроскопічні дослідження, діагностичні тести.

Таблиця 1

Оцінка ступеня тяжкості синдрому сухого ока згідно з індексом захворювань очної поверхні (OSDI) в різні терміни спостережень у трьох групах досліджуваних хворих

Групи

0 днів

7 днів

14 днів

1 місяць

3 місяці

Група 1

40,94

31,83

18,18

14,96

10,4

Група 2

65,52

59,10

65,92

41,66

30,3

Група 3

37,52

38,46

33,36

27,10

20,9

 

Група 1

Базова терапія: EYE-t® Ektoin Pro 2 % по 1 краплі 4 рази на день.

Додаткова терапія: антисептики, антибіотики.

До першої групи увійшли пацієнти з обширною центральною травматичною ерозією рогівки. Для гострого періоду були характерні збільшення сльозопродукції, гіперемія, набряклість повік, кон’юнктивальна або змішана інфекція очного яблука, численні скарги пацієнтів. На поверхні рогівки фарбування вітальним барвником дало змогу виявити великі дефекти епітелію, макроерозії, набряк епітелію і строми, чіткі зони фарбування флюоресцеїном навколо дефектів епітелію, фарбування бульбарної кон’юнктиви.

На початку дослідження, за даними тесту Ширмера, сльозопродукція становила у середньому 17 мм за 5 хв; час розриву слізної плівки – 5–7 сек.

У процесі лікування основні показники тесту Ширмера і проби Норна наблизилися до норми, що підтверджують значення функціональних проб. Стабілізація процесу зумовила зменшення або зникнення суб’єктивних скарг до 30-го дня клінічних спостережень (див. діаграми 1, 2).

 

Підписи стовпчиків у двох діаграмах зробити українською – у слові «группа» прибрати одне п

Діаграма 1. Показники проби Норна (сек) в динаміці лікування у групах спостереження

 

Діаграма 2. Показники тесту Ширмера (мм) в динаміці лікування у групах спостереження

 

 

Кристалографічна картина змивів з поверхні очей у хворих першої групи на ранніх термінах спостережень характеризувалася збільшенням кількості кристалів і відгалужень від основних променів, зменшенням їхньої товщини, появою додаткових променів, які формують фігури, що нагадують зірку або колосок.

Через місяць кристалографічна картина повністю відновилася і становила прямі, довгі, прозорі, безбарвні, дихотомічно розгалужені, рівномірної товщини та циліндричної форми кристали з порівняно невеликою кількістю відгалужень, що відповідало нормі.

Група 2

Базова терапія: EYE-t® Ektoin Pro 2 % по 1 краплі 5 разів на день.

Додаткова терапія: антисептики, протизапальні та протиінфекційні препарати, репаранти (залежно від стану очей).

Другу групу становили пацієнти з травматичною виразкою рогівки (після пізнього видалення металевих чужорідних тіл). Клінічно відзначалися гіперемія бульбарної кон’юнктиви, нерівномірний дефект епітелію і шарів строми рогівки з елементами крайової стромальної інфільтрації. Ця група хворих характеризувалася найважчою клінічною картиною і найбільш анормальними показниками діагностичних проб.

Збільшення сльозопродукції на початкових термінах спостережень було наслідком гострого запального процесу, що підтверджувалося показниками тестів і більш вираженими скаргами хворих.

На початку дослідження, за даними тесту Ширмера, відзначена гіперлакримація; сльозопродукція становила в середньому 18 мм за 5 хв; час розриву слізної плівки – 5–7 сек.

У наступні терміни спостерігалося прогресуюче поліпшення стану і нормалізація показника тесту Ширмера та проби Норна, зокрема повне відновлення до 90-го дня спостережень (див. діаграми 1, 2).

У цій групі пацієнтів кристалографічна картина змивів з поверхні очей мала характерні особливості. Товщина додаткових і основних променів практично зрівнялася, тому розрізнити останні виявилося складно. Кількість відгалужень була настільки велика, що вони займали майже все поле зору, формуючи при цьому кущисті колосоподібні розгалужені по периферії фігури.

Через місяць кристалографічна картина почала змінюватися і повністю відновилася до третього місяця спостережень. Вона становила собою прямі, довгі, рівномірної товщини і циліндричної форми кристали з порівняно невеликою кількістю відгалужень, що відповідало контрольній нормі.

Група 3

Базова терапія: EYE-t® Ektoin Pro 2 % по 1 краплі 3 рази на день.

Третю групу становили пацієнти, у яких після 1–6 місяців носіння силікон-гідрогелевих м’яких контактних лінз (МКЛ) з’явилися скарги на сухість і різь в очах, постійне відчуття чужорідного тіла, печіння, світлобоязнь, відчуття прилипання лінзи до верхньої повіки, погіршення зорової працездатності через коливання гостроти зору (особливо до кінця робочого дня). Клінічними проявами цих скарг стали гіперемія та локальний набряк бульбарної кон’юнктиви. У нижньому склепінні помічено скупчення слизу й дегенеративні клітини епітелію. При біомікроскопії визначено набряклу, шорстку рогівку з нерівномірними епітеліальними мікродефектами. Характерні особливості цих ерозій – повільна епітелізація та часті рецидиви (в середньому через 1–3 місяці). У тяжчих випадках спостерігалася поверхнева крайова васкуляризація. У результаті рецидивного перебігу зафіксовано ознаки рогівково-кон’юнктивального ксерозу, спричиненого дисфункцією мейбомієвих залоз.

Контрольну групу становило 25 здорових осіб (такого самого віку і статі, як досліджувана група) без ознак синдрому сухого ока.

 

Таблиця 2

Результати середніх показників функціональних проб у контрольній групі та групі пацієнтів, які носили контактні лінзи

Параметр

Контрольна група

Група пацієнтів з МКЛ

Проба Норна, сек

15,5 ± 1,6

13,6 ± 0,6 *

Тест Ширмера, мм

18,5 ± 1,7

12,4 ± 1,7 *

* Різниця показників у групах порівняння статистично значуща (р < 0,05).

На відчуття сухості в оці вказали 40,1 % пацієнтів третьої групи, відчуття чужорідного тіла, печіння, різі – 24,6 %. Коливання гостроти зору зафіксовано у 33,3 % пацієнтів, симптом Lipcof – у 35,7 %, гіперемію і забруднення слізної плівки – у 27,8 %. Дослідження сумарної сльозопродукції за допомогою тесту Ширмера виявили зниження показників проби на 26,6 %.

З огляду на те, що основною причиною розвитку рогівково-кон’юнктивального ксерозу є дисфункція слізних і мейбомієвих залоз, в алгоритм лікування були включені гігієнічні заходи, які передбачають обробку краю повік гігієнічними засобами.

На тлі застосування EYE-t® Ektoin Pro 2 % через місяць виявлено тенденцію до збільшення середнього рівня сльозопродукції на 54 % (р < 0,05) і нормалізації показників проби Норна у 98,2 % випадків. У ранні терміни спостережень було зафіксовано статистично достовірне зниження стабільності прекорнеальної слізної плівки на 30,0 %. У результаті лікування відзначено стабілізацію слізної плівки, збільшення часу її розриву. Відновлення в 100 % випадків було помітне до кінця першого місяця спостережень.

Кристалографічна картина змивів з поверхні очей у групі пацієнтів з МКЛ характеризувалася зміною взаємного розташування кристалів. При цьому товщина основних променів практично наближалася до товщини їхніх відгалужень.

Кристалографічна картина повністю відновилася через три місяці від початку лікування, що і стало основним критерієм для визначення термінів застосування EYE-t® Ektoin Pro 2 %.

Висновки. Очні краплі EYE-t® Ektoin Pro 2 % забезпечують нормалізацію прекорнеальної слізної плівки і підвищення сльозопродукції в осіб з травматичною патологією поверхні ока. Тривалість терапії із застосуванням очних крапель EYE-t® Ektoin Pro 2 % при травматичній патології та розвитку вторинного синдрому сухого ока залежить від етіології та ступеня тяжкості захворювання і потребує інтегрованого підходу