ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца

Кафедра офтальмологии (Киев, Украина)

Д-р мед. наук, проф. Витовская О. П., канд. мед. наук Курилина Е. И., канд. мед. наук Киреев В. В., Чурюмов Д. С.

 

Актуальность. В последнее десятилетие в мировой офтальмологии растет интерес к проблемам диагностики и лечения вторичного синдрома сухого глаза (ССГ). Наличие ССГ существенно влияет на качество жизни и трудоспособность пациентов, и свыше четверти больных офтальмологического профиля предъявляют жалобы, характерные для этого заболевания. В большинстве случаев у пациентов не истинный ССГ (системно-органный синдром), а вторичный синдром, обусловленный значительным разнообразием причин и их комбинаций, таких как: воздействие внешней среды, перенесенные воспалительные заболевания (хронические блефариты, травматические эрозии роговицы, кератиты различной этиологии и т. д.), ношение контактных линз, прием некоторых лекарственных средств (антихолинергических и антигистаминных препаратов, альфа- и бета-блокаторов, нейролептиков и пр.), в том числе и глазных капель, в состав которых входят консерванты.

Часто заболевание развивается вследствие повреждений поверхности глаза с последующей воспалительной реакцией. Так, признаки сухого глаза обнаруживались при ношении контактных линз у 21 % пациентов, при блефароконъюнктивитах – у 87 %, аденовирусной инфекции глаз – у 80 %. В основе развития вторичного ССГ лежит несколько взаимосвязанных механизмов, главными из которых служат: снижение слезопродукции, повышение осмолярности слезной жидкости, уменьшение количества бокаловидных клеток и нарушение прекорнеальной слезной пленки.

В настоящее время доказано, что в большинстве случаев патогенетическую основу развития ССГ составляет воспаление. Воспалительная реакция тканей глазной поверхности приводит к гиперосмолярности слезной жидкости, которая возникает вследствие снижения продукции или повышения испаряемости слезы. В дальнейшем происходит высвобождение медиаторов воспаления в слезной пленке. Они, в свою очередь, повреждают эпителий глазной поверхности и запускают апоптоз бокаловидных клеток, в результате чего уменьшается количество муцина в составе слезной жидкости. Дефицит муцина еще больше снижает стабильность слезной пленки, и патологический процесс приобретает хроническое течение. В основе обновления слезной пленки лежит периодическое нарушение ее целостности, что приводит к фрагментарному обнажению эпителия роговицы.

Испарение слезной пленки происходит с внешней ее поверхности. Этот процесс тормозится липидным слоем. Вот почему не менее важным элементом в патологической цепи является состояние липидного слоя. Нестабильность в его структуре приводит к высыханию эпителия роговицы. Он также принимает участие в поддержке прозрачности роговицы и действует в качестве защитного барьера против микробов и инородных частиц. Липидный слой имеет двухслойную структуру: верхний подслой – неполярные липиды, находящиеся в контакте с воздухом, и нижний – полярные липиды, которые действуют в качестве поверхностно-активного вещества. Верхний подслой состоит из гидрофобных липидов, образующих покрытие и уплотнение основной водной части слезной жидкости, и играет большую роль в предотвращении испарения жидкости, поскольку липидные пленки имеют низкую проницаемость для паров воды в зависимости от толщины и состава последней. Нестабильность испарения слезной жидкости при повреждении роговицы приводит к воспалительной реакции, замедлению регенерации эпителия и развитию вторичного синдрома сухого глаза.

Актуальным становится поиск адекватного лечения в форме глазных капель, которые бы обладали противовоспалительным действием и были способны одновременно заживлять, питать, укреплять и увлажнять ткани поверхности глазного яблока.

В данном аспекте представляют интерес молекулы эктоина. Эктоин (1,4,5,6-тетрагидро-2-метил-4-пиримидинкарбоновая кислота) – органическое вещество, которое входит в группу совместимых растворов и являет собой низкомолекулярное соединение. Амфотерные молекулы эктоина имеют сильную способность к связыванию воды – эффект флюидизации. Эктоин синтезируется и секретируется аэробными хемогетеротрофными и галофильными/галотолерантными бактериями в ответ на неблагоприятные условия окружающей среды, а именно: экстремальные температуры, излишняя сухость и высокая соленость. Эти растворы исполняют функцию не только осмопротекторов, но и стабилизаторов биомолекул, таких как белки, нуклеиновые кислоты и биомембраны.

Цель исследования – оценить клиническую эффективность глазных капель EYE-t® Ektoin Pro 2 % (Farmaplant Fabrikation Chemischer Produkte GmbH, уполномоченный представитель в Украине – ООО «Фармаплант Украина») в лечении травматических повреждений поверхности глаза и вторичного синдрома сухого глаза.

Материал и методы исследования. Исследование проведено глазными каплями, которые содержат 2 % изоосмотический раствор эктоина. Дополнительные компоненты глазных капель – хлорид натрия, вода, цитратный буфер.

Группу наблюдения составили 75 пациентов (150 глаз) в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст – 21 ± 0,6 года). Среди них – 45 мужчин и 30 женщин. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от тяжести течения и причинных факторов заболевания и получали глазные капли EYE-t® Ektoin Pro 2 % в виде инстилляций как базисную или дополнительную терапию.

Результаты. В нашем исследовании использованы три диагностических составляющих: жалобы больного, биомикроскопические исследования, диагностические тесты.

 

Таблица 1

Оценка степени тяжести синдрома сухого глаза согласно индексу заболеваний глазной поверхности (OSDI) в различные сроки наблюдений в трех группах исследуемых больных

Группы

0 дней

7 дней

14 дней

1 месяц

3 месяца

Группа 1

40,94

31,83

18,18

14,96

10,4

Группа 2

65,52

59,10

65,92

41,66

30,3

Группа 3

37,52

38,46

33,36

27,10

20,9

 

Группа 1

Базисная терапия: EYE-t® Ektoin Pro 2 % по 1 капле 4 раза в день.

Дополнительная терапия: антисептики, антибиотики.

Первую группу составили пациенты с обширной центральной травматической эрозией роговицы. В остром периоде отмечались увеличение слезопродукции, гиперемия, отечность век, конъюнктивальная или смешанная инфекция глазного яблока, многочисленные жалобы пациентов. На поверхности роговицы окрашивание витальным красителем позволило выявить обширные дефекты эпителия, макроэрозии, отек эпителия и стромы, четкие зоны окрашивания флюоресцеином вокруг дефектов эпителия, окрашивание бульбарной конъюнктивы.

В начале исследования, по данным теста Ширмера, слезопродукция составляла в среднем 17 мм за 5 мин; время разрыва слезной пленки – 5–7 сек.

В процессе лечения основные показатели теста Ширмера и пробы Норна приблизились к норме, что подтверждается значениями функциональных проб. Стабилизация процесса привела к уменьшению или исчезновению субъективных жалоб к 30-му дню клинических наблюдений (см. диаграммы 1, 2).

 

Диаграмма 1. Показатели пробы Норна (сек) в динамике лечения в группах наблюдения

 

Диаграмма 2. Показатели теста Ширмера (мм) в динамике лечения в группах наблюдения

 

Кристаллографическая картина смывов с поверхности глаз у больных первой группы в ранние сроки наблюдений характеризовалась увеличением числа кристаллов и ответвлений от основных лучей, уменьшением их толщины, появлением дополнительных лучей, формирующих фигуры, напоминающие звезду или колосок.

Через месяц кристаллографическая картина полностью восстановилась и представляла собой прямые, длинные, прозрачные, бесцветные, дихотомически ветвящиеся, равномерной толщины и цилиндрической формы кристаллы с относительно небольшим количеством ответвлений, что соответствовало норме.

Группа 2

Базисная терапия: EYE-t® Ektoin Pro 2 % по 1 капле 5 раз в день.

Дополнительная терапия: антисептики, противовоспалительные и противоинфекционные препараты, репаранты (в зависимости от состояния глаз).

Вторую группу составили пациенты с травматической язвой роговицы (после позднего удаления металлических инородных тел). Клинически отмечались гиперемия бульбарной конъюнктивы, неравномерный дефект эпителия и слоев стромы роговицы с элементами краевой стромальной инфильтрации. Эта группа больных отличалась наиболее тяжелой клинической картиной и наиболее анормальными показателями диагностических проб.

Увеличение слезопродукции в начальные сроки наблюдений являлось следствием острого воспалительного процесса, что подтверждалось показателями тестов и более выраженными жалобами больных.

В начале исследования, по данным теста Ширмера, отмечена гиперлакримация; слезопродукция составляла в среднем 18 мм за 5 мин; время разрыва слезной пленки – 5–7 сек.

В последующие сроки наблюдалось прогрессирующее улучшение состояния к нормализации показателя теста Ширмера и пробы Норна вплоть до полного восстановления к 90-му дню наблюдений (см. диаграммы 1, 2).

В этой группе пациентов кристаллографическая картина смывов с поверхности глаз имела характерные особенности. Толщина дополнительных и основных лучей практически уравнялась, в связи с чем различить последние удалось с трудом. Количество ответвлений было настолько велико, что они занимали почти все поле зрения, формируя при этом кустистые колосообразные ветвящиеся по периферии фигуры.

Через месяц кристаллографическая картина начала меняться и полностью восстановилась к третьему месяцу наблюдений. Она представляла собой прямые, длинные, равномерной толщины и цилиндрической формы кристаллы с относительно небольшим количеством ответвлений, что соответствовало контрольной норме.

Группа 3

Базисная терапия: EYE-t® Ektoin Pro 2 % по 1 капле 3 раза в день.

Третью группу составили пациенты, у которых после 1–6 месяцев ношения силикон-гидрогелевых мягких контактных линз (МКЛ) появились жалобы на сухость и резь в глазах, постоянное ощущение инородного тела, жжение, светобоязнь, ощущение прилипания линзы к верхнему веку, ухудшение зрительной работоспособности из-за колебания остроты зрения (особенно к концу рабочего дня). Клиническими проявлениями этих жалоб явились гиперемия и локальный отек бульбарной конъюнктивы. В нижнем своде отмечалось скопление слизи и дегенеративные клетки эпителия. При биомикроскопии определялась отечная, шероховатая роговица с неравномерными эпителиальными микродефектами. Характерными особенностями этих эрозий стали медленная эпителизация и частые рецидивы (в среднем через 1–3 месяца). В более тяжелых случаях наблюдалась поверхностная краевая васкуляризация. В результате рецидивирующего течения отмечены признаки роговично-конъюнктивального ксероза, обусловленного дисфункцией мейбомиевых желез.

Контрольную группу составило 25 здоровых человек (такого же возраста и пола, как исследуемая группа) без признаков синдрома сухого глаза.

 

Таблица 2

Результаты средних показателей функциональных проб в контрольной группе и группе пациентов, которые носили контактные линзы

Параметр

Контрольная группа

Группа пациентов с МКЛ

Проба Норна, сек

15,5 ± 1,6

13,6 ± 0,6 *

Тест Ширмера, мм

18,5 ± 1,7

12,4 ± 1,7 *

* Разность показателей в группах сравнения статистически значима (р < 0,05).

Ощущение сухости в глазу отметили 40,1 % пациентов третьей группы, ощущение инородного тела, жжение, рези – 24,6 %. Колебания остроты зрения зафиксировано у 33,3 % пациентов, симптом Lipcof – у 35,7 %, гиперемию и загрязнение слезной пленки – у 27,8 %. Исследования суммарной слезопродукции с помощью теста Ширмера выявили снижение показателей пробы на 26,6 %.

Учитывая, что основная причина развития роговично-конъюнктивального ксероза обусловлена дисфункцией слезных и мейбомиевых желез, в алгоритм лечения были включены гигиенические мероприятия, предусматривающие обработку края век гигиеническими средствами.

На фоне применения EYE-t® Ektoin Pro 2 % через месяц выявлена тенденция к увеличению среднего уровня слезопродукции на 54 % (р < 0,05) и нормализации показателей пробы Норна в 98,2 % случаев. В ранние сроки наблюдений было зафиксировано статистически достоверное снижение стабильности прекорнеальной слезной пленки на 30,0 %. В результате лечения отмечена стабилизация слезной пленки, увеличение времени ее разрыва. Восстановление в 100 % случаев отмечалось к концу первого месяца наблюдений.

Кристаллографическая картина смывов с поверхности глаз в группе пациентов с МКЛ характеризовалась изменением взаимного расположения кристаллов. При этом толщина основных лучей практически приближалась к толщине их ответвлений.

Кристаллографическая картина полностью восстановилась через три месяца от начала лечения, что и послужило основным критерием для определения сроков применения EYE-t® Ektoin Pro 2 %.

Выводы. Глазные капли EYE-t® Ektoin Pro 2 % обеспечивают нормализацию прекорнеальной слезной пленки и повышение слезопродукции у лиц с травматической патологией поверхности глаза. Длительность терапии с применением глазных капель EYE-t® Ektoin Pro 2 % при травматической патологии и развитии вторичного синдрома сухого глаза определяется этиологией и степенью тяжести заболевания и требует интегрированного подхода.